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Ottenere il massimo spendendo il minimo: il servizio sanitario nazionale ci insegna come valorizzare il denaro

Per questo articolo, ho deciso di passare ai raggi X il servizio sanitario nazionale (SSN). Nei paragrafi successivi rispondo a parecchie domande su finanziamenti, situazione ospedaliera e anche sulla meno conosciuta efficacia del SSN, facendo confronti con i SSN di altri Paesi europei. Troverete conferme di informazioni già tristemente note, ma sfaterò anche diversi falsi miti.

La dura vita del SSN

La sanità non è mai stata una priorità dei governi, specialmente negli ultimi anni. In caso di economia stagnante, diventa un fondo di riserva dal quale attingere per finanziare altri settori, mentre in caso di crescita economica, i benefici non sono mai proporzionali. Inoltre, il SSN viene influenzato negativamente da due fattori: da un lato la scarsa collaborazione tra governo e regioni, che spesso porta ad iniquità e disuguaglianze; dall’altro il problema degli “azionisti di maggioranza”, ovvero i cittadini, che ripongono nel SSN aspettative irrealizzabili e condizionano la domanda di servizi e prestazioni. 

Spesa sanitaria e definanziamento della sanità pubblica

I politici si difendono dalle accuse dei tagli alla sanità raccontando che la spesa è sempre cresciuta negli anni (ad eccezione del 2013). Hanno ragione, sia che si riferiscano alla spesa totale che alla componente pubblica, perché parlano di numeri assoluti. Ecco qui sotto un grafico che mostra l’andamento del finanziamento pubblico negli ultimi anni:

SSN GIMBE 1

Dopo il 2010, la spesa sanitaria, totale o pubblica che sia, è aumentata in media annua dello 0,9%. Se iniziamo a contestualizzare i numeri, però, vediamo come la crescita sia inferiore a quella dell’inflazione media annua, che nello stesso periodo è stata dell’1,07%. Ciò significa che negli ultimi 10 anni, il SSN non è stato nemmeno in grado di mantenere il potere d’acquisto. Nel 2016, la spesa sanitaria totale è stata pari all’8,9% del PIL. Questa percentuale è però in costante calo: siamo passati dal 9% del triennio 2012-2015 all’8,9% del 2016, all’8,8% del 2017 in avanti. 

Lo stesso discorso vale per il finanziamento pubblico: negli ultimi 10 anni, la spesa sanitaria pubblica è cresciuta solo del 10% (mentre nei Paesi OCSE in media del 37%), fermandosi al al 6,5% del PIL nel 2018. La fondazione GIMBE spiega questa riduzione con la progressiva sottrazione di circa 37 miliardi di euro al SSN tra il 2010 e il 2019. In particolare, circa 25 miliardi sono spariti tra il 2010 e il 2015, in seguito ai “tagli” previsti da varie manovre finanziarie e oltre 12 miliardi tra il 2015 e il 2019, in conseguenza del “definanziamento” messo in atto per l’attuazione degli obiettivi di finanza pubblica.

Cosa ci aspetta nel futuro prossimo? Purtroppo niente di buono. Il DEF 2019, a fronte di una prevista crescita media annua del PIL nominale del 2,1% nel triennio 2019-2021 e del 2,5% per il triennio 2020-2022, ridurrà progressivamente il rapporto spesa sanitaria pubblica/PIL dal 6,6% nel 2019-2020 al 6,5% nel 2021 e al 6,4% nel 2022. Oltre a questa previsione, bisogna aggiungere il danno economico causato dalla pandemia di Covid-19, non ancora quantificabile, in seguito al quale il finanziamento potrebbe essere ulteriormente ridotto. 

Spesa sanitaria pubblica e privata

La spesa sanitaria pubblica rappresenta il 75% del totale. Quella privata si avvale della spesa diretta delle famiglie (corrispondente al 22,7% del totale) e della spesa sostenuta dai regimi di finanziamento volontari (assicurazioni, associazioni senza scopo di lucro o finanziate da imprese), che si ferma al 2,3%. Una sostanziale differenza tra le spese pubblica e privata sta nel fatto che, dopo la flessione generale del 2013, la seconda è sempre cresciuta annualmente più della spesa pubblica. Potete vedere questa tendenza nel grafico sottostante. I valori sono espressi come percentuale del PIL.

SSN mia immagine pil

Spesa sanitaria pro capite

Un parametro che ci tornerà utile tra poco è la spesa sanitaria pro capite, ovvero quanto il SSN spende annualmente per ogni persona. Nel 2016, equivaleva a 2466 €, così suddivisi: 1846 € dai finanziamenti pubblici, 564 € direttamente dalle famiglie e 56 € dai regimi di finanziamento volontari. Ora è il momento di dare un’occhiata alla spesa pro capite nei vari Paesi dell’UE. I valori sono riportati per il 2011 e il 2016.

SSN 2011-2016

Possiamo vedere come la spesa pubblica pro capite italiana sia superiore solamente a quella delle repubbliche dell’est Europa e a pochi altri stati. Addirittura, considerando il G7, la differenza con gli altri Paesi è aumentata in maniera pressoché incolmabile. Per esempio, la Germania nel 2009 spendeva circa 1000 € a testa in più dell’Italia, mentre nel 2018 la differenza è aumentata a quasi 2300 €. Questi numeri ci fanno mettere le mani nei capelli, ma non sono sufficienti per definire la qualità della sanità pubblica, e nel prossimo paragrafo vi spiego perché.

Un parametro poco considerato: l’efficacia della sanità pubblica

Non è importante spendere tanto, perché quello che conta è spendere bene. I valori di spesa indicano quanto si spende, non come. Un valido metodo per calcolare l’efficacia del SSN, è di misurare la spesa sanitaria pro capite per anno di vita guadagnato. Cosa significa? In pratica la spesa viene rapportata all’aumento dell’aspettativa di vita. In questo modo è possibile scoprire quanto deve essere speso per garantire un anno di vita in più ad un paziente. 

Nel 2019, Russo e colleghi hanno pubblicato un interessante articolo nel quale viene valutato il valore della spesa sanitaria pubblica tra il 1990 e il 2016. La sanità privata è stata esclusa dallo studio perché il fatto di non poter stabilire se le due abbiano la stessa efficienza avrebbe potuto alterare i risultati. Nello studio, è stato confrontato il valore della spesa sanitaria pubblica con l’aumento dell’aspettativa di vita alla nascita, assumendo che la metà di tale aumento fosse direttamente dovuto ad interventi sanitari. [Questa scelta parte dal dato ufficiale secondo il quale il 90% dell’aumento dell’aspettativa di vita dipende dalla diminuzione della mortalità infantile e di quella dovuta a malattie cardiovascolari, e la metà di tale diminuzione è direttamente correlata a cure mediche.] Nella figura sottostante, trovate il valore della spesa sanitaria pubblica pro capite, anno per anno, a valuta corrente, convertita in euro quando necessario. 

SSN1 Immagine1

Osservando il grafico, si possono cogliere due dettagli interessanti. Vediamo una flessione della spesa tra gli anni 1993 e 1995: le vicende giudiziarie di “mani pulite” hanno avuto pesanti conseguenze anche sulla sanità. Dopo il 2010, abbiamo invece assistito ad una stabilizzazione della spesa, in seguito all’eliminazione del vincolo di ancoraggio del finanziamento del SSN al PIL, reso necessario dalla crisi finanziaria del 2009. Al 2016, la spesa sanitaria pubblica è cresciuta del 152% dal 1990, e l’aspettativa di vita di 6 anni (da 76,8 a 82,8). Da questi dati è possibile calcolare l’efficacia della spesa sanitaria pubblica, espressa come costo per anno di vita, con la seguente formula:

Costo per anno di vita guadagnato = (Spesa 2016 – Spesa 1990) / 50% aumento aspettativa di vita nel periodo

In numeri diventa: (1846 € – 733,6 €) / 3 = 370,8 €

Se però aggiorniamo le spese al valore monetario del 2017, 733,6 € diventano 1394,5 € e 1846 € diventano 1866,3 €. Ripetendo l’operazione, risulta che la spesa sanitaria per anno di vita guadagnato è solo di 157,3 €. 

Questo valore di spesa così basso deve lasciarci soddisfatti, poiché dimostra che con una minima spesa, il SSN è stato in grado di garantire un significativo aumento dell’aspettativa di vita (tradotto: ottime cure ad ogni livello). Per un confronto, in un Paese che ha un SSN completamente diverso dal nostro come gli USA, la spesa sanitaria per anno di vita è di quasi 20000 $ (166 volte superiore alla nostra), pur avendo un’aspettativa di vita inferiore. In media, nei Paesi dell’OECD, ad un incremento del 10% della spesa sanitaria pro capite, corrisponde un guadagno di 3,5 mesi di aspettativa di vita, mentre in Italia il guadagno è di 4,4 mesi. Tuttavia, questa tendenza positiva potrebbe essere persa tra qualche anno, poiché la diminuzione della spesa a partire dal 2010 inizierà ad avere conseguenze palpabili. Dal grafico sottostante è evidente che l’aspettativa di vita ne ha già risentito: i pallini blu (che indicano l’età media anno per anno dopo il 2010), si discostano in difetto rispetto alla crescita lineare(linea rossa) che si poteva osservare negli anni precedenti (quadrati rossi).

SSN1 Immagine2

Nel 2016, l’aspettativa sarebbe dovuta essere di quasi 84 anni, mentre invece si è fermata a 82,8. 

Com’è la situazione negli ospedali italiani? 

Mentre il numero di medici in rapporto alla popolazione è più alto della media europea (4 medici per 1000 abitanti nel 2017, contro 3,6 nell’UE), è in diminuzione il numero di infermieri/e (5,8 per 1000 abitanti contro la media europea di 8,5). Un altro punto di nota è l’età elevata dei camici bianchi: più di metà dei medici hanno più di 55 anni, e ciò presenterà seri problemi di turnover quando dovranno andare in pensione.

Per la vostra curiosità, pubblico il grafico sottostante che distribuisce i Paesi europei in base al numero di medici ed infermieri/e disponibili. La bandierina si muove verticalmente in base al numero di infermieri/e, orizzontalmente in base al numero di medici. Un Paese con molti medici e infermieri/e si posizionerà nel quadrante in alto a destra; al contrario Paesi con mancanza generale di personale ospedaliero verrà trovato nel quadrante in basso a sinistra. Come annunciato, l’Italia si posiziona nel quadrante in basso a destra. 

SSN QUADRANTI

Qualche motivo d’orgoglio per il nostro SSN

Un motivo di vanto sta nel tener bassa la mortalità evitabile, con la quale si intendono i decessi che si possono evitare grazie ad una diagnosi precoce e/o i giusti trattamenti. 

Tra il 2011 ed il 2016, abbiamo assistito ad una riduzione del 10% della mortalità prevenibile (grazie ad un ottimo servizio di diagnosi), che ci mantiene al secondo posto tra i Paesi UE in questa speciale classifica. Cipro è in testa con 100 fatalità ogni 100000 abitanti, l’Italia segue con 110, mentre la media europea è di 161. Le repubbliche dell’est Europa fanno salire la media (in fondo alla classifica troviamo Ungheria, Lettonia e Lituania con rispettivamente 325, 332 e 336 fatalità), ma teniamo distanti anche Francia (7° con 133) e Germania (16° con 158). Un grande aiuto alla prevenzione è stato fornito dalle campagne anti-fumo degli ultimi anni ed il limitatissimo consumo di alcolici e superalcolici. È doveroso spendere qualche parola anche sul programma, iniziato nel 2007, “Guadagnare salute: rendere facili le scelte salutari”, che ha l’obiettivo di eliminare i quattro principali fattori di rischio per la salute: cattiva nutrizione, vita sedentaria, fumo e consumo di alcolici. A cominciare dal febbraio 2019, il programma ha subito un’implementazione anche nelle scuole. 

Gli interventi diretti del SSN a livello terapeutico sono altrettanto validi, e mantengono la mortalità dovuta a cause curabili molto bassa: occupiamo il quarto posto a livello europeo con 67 fatalità per 100000 abitanti, dopo Islanda (62), Norvegia (62) e Francia (63), mentre la media europea è di 93. Anche qui male i Paesi dell’est, con la Romania fanalino di coda (208 fatalità).

Un altro punto a favore del SSN è il basso tasso di ospedalizzazione per casi di malattie croniche come l’asma, la broncopneumopatia cronica ostruttiva e il diabete. Questo dimostra l’elevata efficienza delle cure primarie fornite dai medici di base. Tra i Paesi UE, siamo al secondo posto dietro al Portogallo e davanti alla Spagna. Allo stesso modo possiamo vantare un efficiente servizio di pronto soccorso ospedaliero, che ci permette di mantenere una bassa mortalità dei casi di emergenza (ad esempio in caso di infarto miocardico acuto). 

Cosa bisogna migliorare

Il SSN ha bisogno di lavorare su quattro aspetti molto importanti: 1) la copertura vaccinale, 2) la prevenzione dei tumori, 3) l’accessibilità alle strutture e 4) la disparità tra le regioni. 

  1. Per quanto riguarda la copertura vaccinale, è emblematico il caso del morbillo: nel 2016 l’Italia è scesa sotto i requisiti dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (<95%), e tra il 2017 ed il 2019 si sono verificati diversi focolai che ci hanno portato al quarto posto in Europa per casi di morbillo. Nel 2017 è stato avviato un piano per l’obbligatorietà vaccinale, ma la disinformazione e la mancanza di coerenza organizzativa hanno rappresentato (e rappresentano ancora) degli handicap significativi.  
  2. Nonostante l’Italia abbia una migliore sopravvivenza media entro 5 anni dalla diagnosi di un tumore rispetto alla media UE, l’attività preventiva deve essere migliorata. Nel 2017, il 60% delle donne tra i 50 e i 69 anni è stato sottoposto a screening per il tumore al seno, mantenendoci vicini alla media europea del 61%. Però solo il 40% delle donne tra i 20 e i 69 anni è stata sottoposta a screening per il cancro della cervice, mentre la media europea è del 66%. Forse lo stile di vita sano e la buona alimentazione che ci contraddistinguono aiutano nella prevenzione delle malattie, ma il SSN deve fare decisamente di più.
  3. Nel 2017, solo il 2% della popolazione si è detto insoddisfatto del servizio ricevuto dal SSN, principalmente a causa di lunghe liste d’attesa e dei costi. Se scorporiamo questa percentuale tra persone ad alto e a basso reddito, scopriamo che l’insoddisfazione è stata riportata da meno dell’1% delle persone ad alto reddito e quasi dal 5% di quelle a basso reddito, mostrando una discrepanza maggiore rispetto alla media europea (1% – 3,5%). L’accessibilità è dunque migliorabile, specialmente per quanto riguarda le liste d’attesa. Però, se ci informiamo sui tempi richiesti per ricevere operazioni come la cataratta e la sostituzione dell’anca, scopriremmo che la lista d’attesa in Italia è di rispettivamente 25 e 50 giorni. Per una cataratta, gli svedesi devono aspettare 50 giorni, gli spagnoli 75 e i norvegesi più di 100; per la sostituzione dell’anca solo Danimarca e Ungheria hanno liste d’attesa più corte dell’Italia, mentre in Svezia, Finlandia e Regno Unito sono in media di 75 giorni, in Norvegia, Spagna e Portogallo superano i 100. Come potete vedere, non siamo messi così male. Forse l’insoddisfazione potrebbe essere dovuta anche ad un fattore culturale? 
  4. La digitalizzazione del SSN procede a ritmi diversi da regione a regione. Questa modernizzazione è importante per le cartelle cliniche elettroniche e il sistema di telemedicina (diagnosi e terapie a distanza), per citarne alcune. Nel 2019, mentre in 8 regioni (Valle d’Aosta, Piemonte, Lombardia, Trentino Alto-Adige, Veneto, Emilia Romagna, Puglia e Sardegna) l’80% dei medici usava abitualmente le cartelle cliniche elettroniche, in 7 regioni nessun medico le ha mai usate. Significativi miglioramenti sono stati osservati invece per quanto riguarda le prescrizioni elettroniche: introdotte nel 2009, nel 2017 venivano impiegate in più del 90% dei casi in ben 17 regioni. 

Ringraziamenti

Ci tengo a ringraziare il Dottor Pierluigi Russo per la preziosa consulenza.

Fonti

https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMsa054744?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%3dwww.ncbi.nlm.nih.gov

https://springerhealthcare.it/GIHTAD/2019/03/19/il-valore-della-spesa-sanitaria-in-italia-dal-1990-al-2016/

https://www.istat.it/it/files/2017/07/CS-Sistema-dei-conti-della-sanit%C3%A0-anni-2012-2016.pdf

https://stats.oecd.org/Index.aspx?ThemeTreeId=9#

https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php?title=Healthcare_expenditure_statistics#Health_care_expenditure

https://www.startmag.it/wp-content/uploads/Report-Osservatorio-Gimbe-n.72019.pdf

https://read.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/italy-country-health-profile-2019_cef1e5cb-en#page1

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